암 수술을 대체한 방사선 치료도 보험금을 받을 길이 열렸다. 다만 보험금 지급 요건은 상당히 까다롭다. 조건에 맞는지 잘 따져봐야 한다.
금융감독원은 암 보험 상품의 약관에 수술을 정의하지 않은 경우 외과적 암 수술을 대체한 방사선 치료에 대해서도 암 수술 보험금(급여금)을 지급하도록 했다고 27일 밝혔다.
약관에 암 수술을 정의하지 않은 경우 수술의 범위를 넓게 해석한 2011년 7월 대법원 판결을 받아들인 결과다. 방사선 치료가 암의 완치 목적인 경우에도 암 수술 보험금을 지급하지 않는 것은 소비자의 암 보험 가입 의도에 맞지 않는다는 취지다.
그러나 구체적으로 보험금을 받기 위해선 까다로운 조건을 충족해야 한다. 대법원(2013년 3월)이 약관에 수술의 정의를 명시한 경우, 수술의 범위를 엄격히 제한해 해석하고 있기 때문이다. 금감원은 약관에 수술을 정의하고 있다면 수술적 요법이 아닌 방사선 치료까지 보험금을 지급하라고 할 수는 없다고 설명했다.
이에 따라 방사선 치료가 암의 치료방법으로 환자의 상태에 따라 ‘외과적 수술을 대체할 필요가 있다’는 의학적 견해 등을 반영해 보험금을 지급한다는 지급기준을 마련한 것이다.
◇ 외과적 수술 불가능한 방사선 치료만 가능
구체적인 지급조건은 여간 까다로운 게 아니다. 우선 약관에 소위 말하는 외과적 수술을 정의하고 있지 않아야 한다. ‘생체의 절단이나 절제’ 등이 명시적으로 없는 경우에 해당한다.
또한, 수술할 수 없을 정도로 암이 진행된 경우나 수술을 하면 신체기능 훼손 등으로 수술을 시행할 수 없는 경우에만 해당한다. 보험계약자와 보험회사 간 이견이 있으면 대학병원급 이상의 제3병원의 종양 전문의의 진료 소견서가 있어야 한다.
방사선 치료에 관한 정의도 복잡하다. 방사선 치료는 보통 1회로 끝나지 않기 때문에 일정 기간 여러 차례에 걸친 방사선 치료, 즉 1사이클을 1회의 수술로 간주해 보험금을 1회에 한정해 지급하도록 했다.
방사선 치료를 받더라도 보험금을 받지 못하는 경우도 많다. 이미 외과적 수술이나 항암 화학요법, 사이버 나이프 등으로 1회라도 보험금을 받았으면 추가 보험금을 받을 수 없다. 외과적 수술 후 재발방지나 증상 완화 또는 잔존 암의 가능성으로 시행하는 방사선 조사도 제외된다. 경구 투약이나 수술 후 재발방지 목적으로 하는 방사선 요오드 치료도 보험금 지급요건이 아니다.
외과적 수술 전에 종양 축소 등의 목적으로 시행하는 방사선 조사도 안 된다. 암의 진행 정도가 양호하거나 가벼워 주치의의 판단에 따라 외과적 수술이 아닌 방사선 조사로 선택된 경우에도 보험금 지급사유로 보지 않기로 했다. 이 역시 이견이 있으면 대학병원급 이상의 제3병원의 종양 전문의 소견을 따라 결정하기로 했다.
◇ 방사선 치료 인식 차 커…대학병원 소견서 갈등도 예상
이 기준에 따르면 암 발병 후 외과적 수술 자체가 불가능해 방사선 치료로 연명하는 경우에만 1회에 한해 보험금을 지급하는 것으로 요약할 수 있다. 다만, 과거에 암 치료를 받았더라도 완치 판정 후 재발 또는 새로운 암이 발생해 구체기준에 해당하면 지급기준에 따라 1회에 한해 보험금을 받을 수 있다.
어쨌든 방사선 치료가 상당기간 다수 회차에 걸쳐 진행되고 치료 목적도 매우 다양하다는 점에서, 보험 계약자와 보험회사 간 추가 이견이 만만치 않을 것으로 보인다. 결국, 제3의 대학병원에서 종양 전문의가 판단하는 데 따라 보험금 지급의 희비가 엇갈릴 전망이다.
금감원은 상법상 보험금 청구권 소멸시효인 2년 이내에 시행한 방사선 치료에 한해 이번 방사선 치료 암 수술 급여금 지급기준을 적용하기로 했다. 금감원 관계자는 “2011년 7월 대법원 판결 이후 관련 민원이 증가한 점을 고려하면 이번 지급기준 마련으로 소비자 권익을 높이고 보험 민원 감축에 기여할 것으로 기대한다”고 설명했다.
